Fragebogen Verkehrsunfall

Kontaktdaten
Ihr Name (Pflichtfeld)
Ihr Telefon (Pflichtfeld)
Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)
Angaben zum eigenen Fahrzeug
Wer ist Eigentümer? (Pflichtfeld)
Name, Adresse, Tel.Nr., Fax, E-Mail
Wer ist im Kfz-Brief eingetragen? (Pflichtfeld)
Wer ist Halter? (Pflichtfeld)
Wer ist Fahrer gewesen? (Pflichtfeld)
Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen? (Pflichtfeld)
JaNein
Besteht Vorsteuerabzugsberechtigung (MwSt.)? (Pflichtfeld)
JaNein
Handelt es sich um ein Leasingfahrzeug? (Pflichtfeld)
JaNein
Angaben zum Unfallgegner
Kontaktdaten (Pflichtfeld)
Name, Adresse, Tel.Nr., Fax, E-Mail
Versicherungsnr. der gegnerischen Haftpflichtversicherung? (Pflichtfeld)
Wurde die Polizei zum Unfall hinzugezogen?? (Pflichtfeld)
JaNein
Polizeidienststelle?
Aktenzeichen?
Wurde ein Straf- und/oder Bußgeldverfahren eingeleitet? (Pflichtfeld)
JaNein
Angaben zum Unfall
Unfallort, kurze Unfallschilderung (Pflichtfeld)
Unfalltag und -zeit (Pflichtfeld)
Unfallbeteiligte und Zeugen (Pflichtfeld)
Name, Anschrift
Verletzte
Name, Anschrift, Beruf
Behandelnde Ärzte
Name, Anschrift
Rechnungen, Kostenvoranschläge, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen usw.?
Wurde bereits ein Sachverständigengutachten in Auftrag gegeben? (Pflichtfeld)
JaNein
Sonstiges
Sonstige Bemerkungen
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